Eventos Adversos

SAC ASPEN PHARMA

WhatsApp: 0800-0262395

E-mail: sac@br.aspenpharma.com

Horário de atendimento

Segundas a quintas-feiras: 8h30 às 17h30

Sextas-feiras: 08h30 às 16h30

Notificação de Evento Adverso à um medicamento

Um evento adverso (EA) é qualquer ocorrência médica desagradável que um paciente observe após a administração de um medicamento Aspen Pharma. O evento adverso não possui, necessariamente, relação causal com esse produto ou tratamento, e pode se caracterizar por um sinal ou sintoma não intencional, incluindo qualquer alteração laboratorial (como por exemplo, alterações nos valores padrão no exame de sangue).

Dados do paciente que apresentou EA

Identificação do paciente (iniciais somente)

Idade

Sexo Biológico

Paciente é gestante?

Sim

Não

Indique o tempo de gestação no momento do EA

Data esperada do parto

Diagnóstico médico para a mãe/bebê

A paciente está amamentando?

Sim

Não

Dados relevantes do histórico do paciente (ex. alergias, consumo de álcool e drogas, disfunção renal ou hepática, etc.)

Dados do EA

Evento 1*

Data início do EA

Você continua apresentando o sintoma (EA) relatado acima?*

Sim

Não

Data de término do EA

Adicionar outro evento adverso. +

Dados do medicamento Aspen Pharma envolvido

Medicamento Aspen Pharma suspeito (nome comercial ou do princípio ativo) *

Concentração

Via de administração utilizada

Forma farmacêutica (comprimido, emulsão, bisnaga, etc)

N° do lote

Data de fabricação

Data de validade

Dosagem prescrita do medicamento

Dosagem utilizada

Indicação de uso

Data do início do tratamento

Você ainda está utilizando o medicamento Aspen Pharma?

Sim

Não

Data do fim/interrupção do tratamento

O evento diminuiu/cessou com a interrupção do uso ou com a redução da dose?

Sim

Não

Não Aplicável

O evento reapareceu após a reintrodução do medicamento?

Sim

Não

Não Aplicável

Medicamentos usados concomitantemente, isto é, ao mesmo tempo que o medicamento Aspen Pharma. Informar nome, indicação e dose utilizada

Dados do Relator

Nome completo do relator *

É profissional de saúde?

Sim

Não

Profissão

Telefone *

O evento foi relatado ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária?

Sim

Não

Por favor, informar o número de protocolo

O relator autoriza contato do SAC ou da Farmacovigilância? *

Sim

Não

Caso tenha algum documento adicional referente ao seu relato, anexe aqui

Li e estou ciente do conteúdo dos Termos de Uso e da Política de Privacidade. *

ATENÇÃO

Não emitimos qualquer parecer em relação a questões de saúde de ordem pessoal ou familiar. Para isto, orientamos consultar seu médico.

Escritório Aspen Pharma

Indústria Farmacêutica Ltda

Av. das Américas 3434, bloco 01, 7º andar

Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – RJ

Brasil – CEP: 22775-055

Eventos Adversos

Caso queira relatar um Evento Adverso ao fazer uso de um dos nossos produtos, no link abaixo:

clique aqui.

Todos os eventos adversos serão monitorados pelo departamento de Farmacovigilância seguindo a política de privacidade e segurança. Mediante a autorização do relator, a Aspen Pharma poderá entrar em contato para solicitar informações complementares ao seu relato inicial.

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