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Farmacovigilância para profissionais

Faça o seu relato do evento adverso.

A. INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE








B. EVENTO ADVERSO OU PROBLEMA COM PRODUTO


 Morte (dia/mês/ano):   
 Invalidez  
 Risco de morte  
 Anomalia congênita  
 Hospitalização inicial ou prolongada  
 Necessidade de intervenção para prevenção de comprometimento / dano permanente  
 Outro:   






C. MEDICAMENTO SUSPEITO









10. Medicamentos usados concomitantemente e data do tratamento (excluir os utilizados no tratamento do evento adverso):
10.1. Produto 1







10.2. Produto 2





Motivo de uso:

10.3. Produto 3







10.4. Produto 4



Administrado de:



10.5. Produto 5







10.6. Produto 6









D. RELATOR










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